Интересная статья

Шилова Л.С.
Поликлиника: отношение пациентов (на примере Липецкой и Тюменской областях, 2006 года)

Краеугольным камнем сегодняшнего реформирования российского здравоохранения стало усиление эффективности первичной медицинской помощи (ПМП), как звена, в котором должно осуществляться удовлетворение большинства потребностей населения в медицинской помощи. В этой связи наряду с другими характеристиками деятельности ПМП важно иметь представление о том, как их работу оценивают сами потребители услуг.

В ноябре-декабре 2006 г. в поликлиниках Липецкой и Тюменской областей изучалось отношение пациентов к организации и качеству медицинских услуг. Исследование проводилось методом глубинного неформализованного интервью. Беседа строилась таким образом, что бы дать возможность респонденту рассказать о своих проблемах с учетом индивидуальных особенностей и образа жизни респондента. Пациент ставился интервьюером в положение эксперта в оценках деятельности поликлиники, своего здоровья, своего поведения.

Всего было собрано 62 интервью, из них 28 - в Липецкой городской и сельской поликлиниках, и 34 – в двух поликлиниках г. Тюмени. Социально-демографические характеристики проинтервьюированных были типичными для пациентов поликлиник: женщин было вдвое больше, чем мужчин, преобладали люди пожилого и старшего возрастов, большинство состояли в браке, работающие в основном представляли бюджетную сферу, по уровню доходов пациенты распределялись между группой с низкими и средними доходами.

Условия проведения исследования и отбор респондентов

Администрация поликлиник предоставляла помещения про проведения интервью, но воспользоваться ими не пришлось, так как пациенты, готовые дать интервью, не соглашались удаляться от кабинетов по двум причинам. Либо из-за необходимости контролировать большую очередь, либо, боясь пропустить свое время при небольшой очереди. Средняя продолжительность интервью 20 минут.читать дальше

Отбор респондентов производился в коридорах поликлиник в утренние и вечерние часы, согласно расписанию приема. В очередях перед кабинетами терапевтов и специалистов, перед диагностическими и процедурными кабинетами, регистратурой крайним в очереди пациентам предлагалось провести интервью. В тех случаях, когда очереди были небольшими, интервью прерывалось на время приема у врача и по согласованию с респондентом продолжалось после.

Отказы составили не более 2-3-х человек в каждой из поликлиник. В 3-х случаях отказы объяснялись плохим самочувствием пациентов, а в остальных случаях четкие мотивы не сообщались, но можно было предположить, что людей смущала возможность быть услышанными другими пациентами, или они впервые в жизни сталкивались с подобными предложениями и смущались.

Результаты исследования

Для получения оценок пациентов были выделены основные характеристики организации предоставления медицинских услуг в поликлиниках. К ним относились: потребности пациентов в получении экстренной помощи в рабочее время и помощи на дому, в лечении, в диагностических обследованиях, профилактике, в восстановительных процедурах, в лекарственном обеспечении, в возможности иметь постоянного врача, в обеспечении комплексного подхода к пациенту за счет координации терапевтической и специализированной помощи.

Территориальная доступность поликлиник

Территориальная доступность поликлиник для городских жителей выражается не столько в километрах, отделяющих их квартиры от поликлиник, сколько в сложности для пожилых и нездоровых людей преодоления этого расстояния. Их волнует наличие скамеек на остановках для ожидания транспорта, расписание транспорта, «толкучка» в салонах, расстояния, которые нужно преодолеть пешком, в непогоду.

Иначе обстоит дело с территориальной доступностью для пациентов сельской поликлиники. Здесь доступность является проблемной для всех категорий пациентов. Молодой человек 18 лет, сетует, что «километров 15 надо ехать, а автобус ходит не часто» - (З9). Учительница из деревни, что в 20 километрах от поликлиники тоже говорит о трудностях попадания из села в поликлинику. «Во первых, с транспортом неудобство, транспорт ходит достаточно редко и не регулярно. У нас автобус липецкий, он считается междугородний. А местные автобусные маршруты по району ходят не всегда, могут вообще не пойти. А в автобусе – толкучка, народу много - (З7). Дороги до города чаще из щебенки, их проходимость зависит от пагоды и времени года. Кроме того, для сельских пациентов поликлиники дорога требует и определенных материальных затрат.

Пациенты о возможности попасть на прием к врачу

Ключевой проблемой в получении медицинской помощи в поликлиниках для пациентов всех поликлиник стала проблема очередей: либо за талончиками на прием к нужному врачу, либо во время ожидания приема перед кабинетами, либо нужно было пройти через обе очереди.

Проблемы долгих очередей перед кабинетами врачей зависит от степени укомплектованности поликлиник терапевтами, специалистами и диагностическим оборудованием, и от организации записи к врачам. Если первая причина экономическая и внешняя для поликлиники, то вторая зависит от ее собственной организованности. В этом случае очереди определяется неумением работников регистратуры распределить квоты талончиков для пациентов, сообразуясь со временем приема, с одной стороны, и между тремя видами очередей, с другой.

Первая очередь состоит из пациентов, взявших талончики утром в регистратуре для бесплатного приема у врача. Чтобы попасть на прием в первой очереди, пациентам нужно приходить иногда за час или два до открытия регистратуры, занимать «живую» очередь в регистратуру. «Придешь, утром. Я, например, не могу стоять. Пока откроется поликлиника нужно час отстоять, да тут еще полчаса ( в регистратуре)» – Л1 . «Приходишь сюда с утра, очередь чуть ли не от улицы начинается. Если пришла последняя, то и талончика может не оказаться» - (Л6). «Пораньше – это часов в 6-7 нужно придти. Некоторые в 5 приходят очередь занимать» - (Л8).

В осенне-зимне-весеннюю пору стояние перед регистратурой до ее открытия на улице является тяжким испытанием для пожилых и старых людей, и просто для не совсем здоровых. Некоторые поликлиники, жалея пациентов, открывают вход в холлы за 15 минут до начала работы регистратуры, некоторые за полчаса. Затем эта живая очередь перемещается к регистратуре.

Дальше все зависит от количества сотрудников в регистратуре, количества окошечек и того, где хранится карточка пациента: дома или в поликлинике. «Утром там всегда толпа. Стоят четыре девушки, пока отыщут карточку. Карта, по-моему, должна находиться у человека дома» – (Т28). «Часа полтора – два сидишь в этой очереди» - (Т25). «Пораньше – это часов в 6 -7 нужно придти. Некоторые в 5 приходят очередь занимать (З1).

Следующая очередь состоит из пациентов, взявших бесплатные талончики для вторичного приема у врача, для продления или закрытия больничного листа. Время и дату приема назначает лечащий врач.

Наконец, третья очередь состоит из пациентов, у которых нет времени и желания сидеть в очереди перед кабинетом, но есть деньги, что бы заплатить за талончик, дающий право идти без очереди. Желающих может оказаться много, и тогда среди них – своя очередь. «Но бывает, что даже подходишь, заплатил с чеком и ему, говорят: «Если сегодня не получиться, Вы можете завтра придти?» - (Т6).

В реальной практике из трех очередей получается одна «живая», так как регулировать и контролировать ее никто не может. «Здесь все время существует несколько очередей, кто-то идет по талонам, кто-то идет повторно, кто-то идет вообще без очереди» - жалуется молодая девушка, которая сидит в очереди по полюсу ДМС и платному талончику одновременно уже третий час (Л17). «Талоны они больше формальны, все равно живая очередь. Они по времени не расписываются в основном» - (З1).

Пациентов, купивших талончик для прохождения к врачу без очереди, должна проводить в кабинет медицинская сестра. Иногда это правило соблюдается, иногда – нет, видимо из-за загруженности и ограниченности персонала. «Один раз мне быстро было нужно, и я платил деньги, но просидел в очереди. …Потому что в очереди все говорят: «Здесь все платные сидят, а как проверить?» - (Т28). Вместе с тем, раздраженные люди в очереди начинают ставить под сомнение, действительно ли сестра проводит человека по платному талончику, или «по знакомству»? «Много проходит без очереди. А почему? Все свои, свои. То мед. сестра приведет кого-то, то врач» - (З2). Все эти моменты вызывают у людей недоверие, нервозность. Для многих, особенно пожилых людей это испытание: «Тут вот и задохнешься, и голова закружиться, посидишь полдня - давление поднимается» - (Л7).

Обычно к специалистам осуществляется предварительная «самозапись» в выложенные в открытом доступе папки расписания работы врачей. Или в регистратурах могут иметься талончики к ним. Однако востребованность специалистов разная. Во всех поликлиниках труднее всего попасть на прием к к невропатологам, кардиологам, эндокринологам, окулистам. «И вот все эти специалисты: эндокринолог, кардиолог, невропатолог, окулист – все эти специалисты… Вот подойдешь к регистратуре, два талончика выбросят и больше нету, и все» - (Л14). К кардиологам, например, в Тюмени, попасть можно только через месяц (Т19). В сельской поликлинике, чтобы попасть на прием к специалисту, люди иногда сидят с утра до вечера (З1).

В поликлиниках запись к труднодоступным специалистам иногда производится через терапевтов. «Раньше … если мне нужен был эндокринолог – я иду, невропатолог – я иду. А теперь я не могу. Записи к невропатологу вообще не существует, только к терапевту. Если я пришла к терапевту, то должна рассказать, почему я иду к невропатологу. Поэтому у нее (терапевта) очень много народа. Эта система мне совершенно не нравится» - (Т31).

Такая система увеличивает очереди перед кабинетами терапевтов. Поэтому на вопрос интервьюера, как быстро можно записаться к терапевту, - пациентка отвечает: «Сейчас через 4 дня. Бывают периоды, что только через неделю» - (Т26)

В поликлинике в г. Липецке существует с 13 часов предварительная запись к терапевтам и к специалистам. «С часу (дня) начинается запись, вот она уже идет, я сегодня возьму талон к терапевту и попаду только через неделю» - (Л1). Но и в очереди на предварительную запись тратится достаточно времени, говорит 77-летняя пациентка: «На предварительную запись также нужно долго сидеть, у меня нога травмированная, я не могу высиживать по пол дня» - (Л2).

Работа регистратуры

Работа регистратуры подвергается критике со стороны пациентов всех поликлиник в меньшей степени, чем сама система записи и приема пациентов. Пациенты критикуют работников регистратуры, когда там стоит очередь, и отмечают вежливость и доброжелательность работников, когда очереди нет. Если поликлиника располагает дополнительными телефонными линиями, пациенты могут не только получать справки, но и записываться к врачам, если есть талоны. Если линия одна, то, как правило, пациенты жалуются, что не могут дозвониться, особенно в первой половине дня.

В свою очередь, работники регистратур пытаются улучшить обслуживание пациентов. Камнем преткновения являются карточки пациентов. Если раздать пациентам карточки «в руки» - то меньше тратится времени работников регистратуры на поиски карточек и на разноску их по кабинетам. В Тюмени пациенты отметили, что очереди в регистратуру уменьшились, когда карточки записанных на прием стали разносить по кабинетам заранее. Однако, как показали данные интервью, карточки с одинаковым успехом теряются как в регистратурах, так и самими пациентами. «У них там, наверное, уже пять моих карточек. Они каждый раз теряют мои карточки»- (Л6). С другой стороны, для контроля деятельности врачей со стороны страховых организаций и для внутреннего учета услуг важно, что бы карточки пациентов находились в регистратуре.

Диагностические исследования

Во всех поликлиниках существует проблема доступности и качества диагностических исследований. Нехватка нужного оборудования создает и большие очереди, и ограничение в структуре бесплатного стандарта диагностики. В этой ситуации врачи невольно ограничивают направления на диагностические исследования, что приводит или к неправильным диагнозам, или к неэффективному лечению. «Я пришла, когда у меня почки заболели, а я думала это печень. Врачу говорю: «Наверное, у меня печень барахлит». Мне кажется, в таком случае врач, должен сначала направить на анализы крови, но у меня кровь на анализ не взяли. Она мне выписала антибиотики, а уже потом оказалось, что камни в почках»- (Т26).

«Если у меня заболевание поджелудочной, печени, мне нужно (сдать) расширенную биохимию. А дают…Но анализы все идут по минимуму, как я поняла.. И этот минимум на столько ужат...»- (Т12). В ситуации платного и бесплатного стандартов диагностики (а это относится и к лечению), врачи вынуждены выбирать себе позицию: либо говорить малоимущему человеку о дорогих лекарствах и диагностике, либо молча продвигать бесплатный стандарт. Поэтому на вопрос интервьюера, говорит ли врач о необходимости расширенной диагностики – пациентка отвечает: «Он исходит, видимо, из возможностей или и стандартов, которые приняты. А больной же хочет знать о себе все… Раньше я доверяла врачу полностью. А сейчас я понимаю, что здоровье надо держать в своих руках и контролировать его самому» - (Т12).

Посещения пациентов на дому

Другой вид услуг – посещение пациента на дому, вызывает со стороны пользователей гораздо меньше нареканий, чем прием в поликлинике. И в то же время, вызов врача на дом во время его приема в поликлинике по расписанию, создает напряжение среди ожидающих приема в поликлинике. Об этом чаще говорят пациенты сельской поликлиники.

Жалобы на обслуживание на дому связаны, как правило, с нехваткой врачей и медицинских сестер и с их загруженностью. «К маме, поскольку она болела (23 года она была в таком состоянии, не ходячая)...врача было очень трудно вызвать на дом… У нас ревматолога нет, поэтому приезжал терапевт... Уколы я делала сама, поскольку у них нет ни свободных сестер, ни врачей» - (Т25). Недовольство обслуживанием на дому, чаще встречается при обслуживание тяжелых пациентов-хроников в старших возрастных группах (Т7).

Профилактическая деятельность поликлиник

Профилактическая деятельность поликлиник оценивается пациентами в зависимости от того, состоят ли она на диспансерном учете или нет. Пациенты, состоящие на диспансерном учете многие годы, особенно по профессиональным заболеваниям, связанным с вредными условиями труда, которых достаточно много и в Липецкой и в Тюменской областях, в большинстве своем довольны вниманием со стороны поликлиник. Их вызывают на осмотры, обеспечивают прохождение кабинетов специалистов и диагностику без очереди. Как правило, за длительные годы общения у них складываются хорошие отношения с врачами. «Для меня не составляет труда (попасть на прием к врачу). Потому что раз профзаболевание, особенно даже стадия обострения. Даже врач может принять без очереди» - (Т13).

Вместе с тем, если пациенты не стоят на диспансерном учете, то, даже не смотря на инвалидность, профилактикой их здоровья никто не занимается (З2).

Профилактические осмотры, которые проводятся при поступлении на работу или осмотры работающих в тех сферах, где они предусмотрены с определенной регулярностью, по мнению респондентов, проходят достаточно формально. В частности, пациентам не всегда объясняют результаты анализов и не всегда снабжают их рекомендациями. «Некоторые (врачи) подходили к этому серьезно, а некоторые лишь бы отпустить. Я не буду говорить, кто именно» - (З4). Молодые пациенты, проходящие в качестве учащихся учебных заведений, говорят о том, что иногда такие осмотры делаются со слов самого пациента (Т27). Или от врачей трудно добиться результатов осмотров. Так, 18-летний юноша сказал, что не знает о результатах профилактического осмотра, и на реплику интервьюера о том, что он должен был сам спросить об этом, - ответил: «Спросить можно, но они (врачи) не сильно-то отвечают» - (Т27).

Однако, первичные профилактические осмотры, которые должны происходить по инициативе самих пациентов блокируются в сознании респондентов необходимостью больших затрат времени. На вопрос интервьюера, приходил ли пациент, у которого есть повод тревожиться о своем здоровье, когда-либо в поликлинику с целью профилактики, он получил типичный ответ: «Зачем приходить? Чтобы опять в очереди стоять и заболеть опять? Я вот стою здесь. Вы знаете, меня давление немножечко начало подводить. Приходишь здесь и стоишь по часу, пока не падаешь, поэтому я не хожу сюда… Когда будет плохо, тогда я приду» - (Л5).

Если пациенты просят дать им направление на анализы без видимых признаков заболеваний, то, по мнению пациентов, такие просьбы удовлетворяются врачами неохотно: «Мне кажется, что сейчас реже дают направление на анализ крови, раньше чаще (давали)» - (Т26).

Профилактическая деятельность поликлиник не может полноценно развиваться из-за отсутствия достаточного и современного оборудования, очередей и из-за высокой загруженности врачей.

Обеспечение льготными лекарствами

Проблема обеспечения льготными лекарствами является по числу нареканий со стороны пациентов, второй, после проблемы доступности приема у врачей.

Пациенты, получатели льготных лекарств, отмечают, что федеральный список льготных лекарств постоянно сокращается. (Т24): «Сказали, что всего четыре рецепта выписывают. Мне нужно много допустим, а выписывают всего четыре… Это было в сентябре. Сейчас выписывают три-четыре». Пациентка с 20-летним стажем диабета рассказывает: «Теперь часто отказывают. У них сейчас листочек такой маленький-маленький, какие лекарства есть. Вот я пришла к хирургу, мне для обезболивания для ног положено лекарство. А она мне показывает этот листочек, а там его нет. У них сейчас листочек такой маленький-маленький, какие лекарства есть» - (Л12).

Из федерального списка, как считают пациенты, исчезают, прежде всего, дорогие лекарства: «Дешевые есть, а те, что подороже – их нет» - (Л12). На вопрос интервьюера, можно ли найти более дешевые аналоги, другая пациентка отвечала, что в списке и так остались самые дешевые лекарства (Т19).

Но самая острая проблема состоит в нерегулярном поступлении лекарств. В Тюмени отсутствие некоторых лекарств, как отмечают респонденты, длится по 2 месяца: «Вот тетя у меня лежит дома, я уже два месяца хожу, и ничего не могу получить. Нет таких лекарств. Вот они и не выданы за ноябрь, за октябрь. Не знаю, как она проживет, если еще и декабрь лекарств не будет. Вообще-то по радио уже два дня передают, что социальный комитет получил от областного бюджета деньги на лекарства включительно по первый квартал 2007 года . А мы за 4-й квартал ничего не можем получить») - (Т7).

Естественно, что особенно остро эта проблема стоит для больных диабетом, которые нуждаются в регулярном приеме инсулина. Конечно, если материальные возможности позволяют, то люди могут купить лекарство в аптеке. Но для большинства льготников, особенно одиноких пенсионеров, это проблематично. Очень много пациентов, для которых потратить на эти цели 100 рублей считается «уже беспределом».

Льготные рецепты рассчитаны на один месяц, после чего их нужно заново выписывать. Когда появляются нужные лекарства, то просроченные рецепты недействительны, то есть, на будущее люди не могут сделать себе запас из лекарств.

Некоторые лекарства нужно выписывать каждую неделю, например, лекарства для онкологических больных. «Муж – онкобольной. Ему выписывают лекарство, которого хватает на неделю. Я, будучи инвалидом, каждую неделю записываюсь и хожу в поликлинику, чтобы ему выписать лекарство. Он один оставаться не может, у него инсульт был Он лежачий больной, не встает. Я должна высидеть очередь, - часа два не меньше, чтобы попасть и выписать ему лекарство» - (Т33).

При ожидании появления лекарств пациентам нужно или регулярно звонить в аптеку поликлиники, или ждать звонка из аптеки, если нуждающихся регистрируют в журнале ожидающих.

Респонденты, стоящие на диспансерном учете, отмечали так же, что не всегда им лечащие их врачи сообщают, что они имеют право на получение льготных лекарств, что вызвано, понятно, их дефицитом. «Оказывается - мне было положено, но врачи умалчивали об этом. Только платно, платно, платно. А вот Попова Елена Анатольевна спросила:, «Льгота у Вас есть». Я говорю - нету. А в онкологии Вы на учете стоите? Я говорю, сотою. Она говорит: «Значит положено» - (Л1).

Возможность иметь постоянного врача

Доверительные отношения врача и пациента являются основой лечебного процесса, который по сути своей является интимным процессом, так как пациент должен отдать себя во власть врача. Характер этих отношений влияет как на результат лечения, так и на стратегии пациента в отношении получения медицинской помощи в дальнейшем. Респонденты в своих интервью уделяли этим отношениям большое внимание. Много факторов определяют эти отношения, но, по мнению большинства опрошенных, главные факторы, оказывающие влияние на характер этих отношений, связаны с условиями предоставления медицинской помощи в поликлиниках. Респонденты выделяют два фактора: возможность наблюдаться у постоянного врача и время для общения.

В условиях поликлиники постоянный лечащий врач – участковый терапевт. Возможность иметь постоянного врача значит для лечения очень много: подразумевает и то, что врач хорошо знает условия жизни пациента, его материальные возможности, особенности его характера и отношения к здоровью. Одна из наших респонденток рассказала, что однажды случайно попала к терапевту, которая категорически настояла на ее госпитализации, несмотря на обстоятельства (не с кем было оставить маленьких детей). Болезнь оказалась серьезной, и с тех пор она очень ценит этого терапевта и ходит только к ней уже 10 лет, хотя она и не является ее участковым врачом (Т20).

Однако респонденты часто говорят о том, что условия записи на прием к врачам не позволяют следовать принципу лечения у одного врача. «Но у нас, когда по самозаписи берешь талон, то кому какой врач достался, к тому и идешь... Хочется попасть к тому врачу, к которому всегда ходишь, но не получается, идешь, что бы хотя бы просто попасть к врачу». (Л13).

Трудно строить доверительные отношения, когда каждый раз, не знаешь, к какому врачу попадешь. Но понятно, что такое распределение талончиков – вынужденная мера в условиях большой нагрузки врачей. В реальности, наши интервью показывают, что лишь незначительная часть пациентов наблюдаются у одного и того же врача. Кроме проблемы записи к терапевтам существует и проблема текучести терапевтов на участках, о чем тоже часто упоминают респонденты. Парадоксальность ситуации заключается в том, что чаще постоянным врачом выступает не участковый терапевт, а специалист.

Время, уделяемое врачом пациенту и эмоциональная окрашенность их отношений.

Почти все респонденты жалуются, что время, уделяемое врачами пациенту, будь то терапевты или специалисты, недостаточно для полноценного осмотра и диалога.

В одних случаях они относятся к этому с пониманием, объясняя большой загруженностью врачей: «Нет, им некогда говорить с нами. Они все пишут и пишут»

Мало времени на прием, народ их задушил. Мы стоим как стадо целыми днями, как попасть, ворваться в дверь ( Л7). «Времени не достаточно, пока сделает запись (в карточку). Хотелось бы пообщаться, но не всегда хватает времени, чтобы подробно рассказали, не в спешке. Хочется придти, чтобы тебе объяснили: «Это происходит потому-то, так-то». Наверное, это рассчитано, на то, чтобы мы сами читали, интересовались, разбирались в собственном организме» - (Т31). «Я бы так сказала, что раньше врач больше уделял внимания (пациенту). Сейчас сжатые сроки - 12 минут это мало» - (Т26). Респонденты часто жалуются, что после приема у врача, им многое остается неясным: «Он пишет, пишет, лучше бы объяснил, что у меня… Потом до меня, что-то еще доходит, еще чего-то спросила бы, но...» - (Т21).

Вместе с тем, пациенты отдают себе отчет в том, что обстановка перегруженности поликлиник очередями одинакового плохо влияет и на пациентов и на врачей. «Наверное, в те 12 минут, которые даны на пациента, они просто не могут эти эмоции выражать. У них же тоже нагрузки, их же тоже надо понимать» - (Т12.). «За 4 года не было ни разу такого случая, чтобы я на врача обиделась. Потому что, знаете, все мы люди. Тяжело с больными работать. Потому что иногда такая недоброжелательность бывает со стороны больных людей. Люди разные, и все-таки, я считаю, что от нас (от больных) тоже очень многое зависит» - (Т13).

В других случаях, и их гораздо больше, особенно, среди пожилых пациентов, - они видят в этом проявление равнодушия врачей (З1), (З3), (З5), (З8), (З10), (З11), (Л3), (Л7). «Я Вам и говорю, неважно к нам относятся. Особенно к пожилым людям» - (Т19). Так, еще раз убедившись, что интервью анонимно, респондентка жалуется: «Но я хочу Вам сказать - не всегда врач хорошо прослушает, иногда даже и не прослушивает. Измерит давление не всегда» - (Л3). «Пока сам все не расспросишь, и то мне кажется, что и не все расскажут»» - (Т3).

Пожилые люди подчас испытывают раздражение, когда принимающий их врач чаще смотрит в компьютер, чем обращается к ним: «Вы знаете, у них компьютеризация – это что-то с чем-то. Как бы грубо не выразиться… У них там уже занесены все данные, например, на мои жалобы там уже прописано все. И как такового общения с больным нет. Единственное, что – это могут померить давление и послушать, если есть необходимость. А так, сидит, смотрит на монитор и задает вопрос, а ты отвечаешь. Это очень плохо. Я не знаю, может кому-то на это и наплевать, но мне от этого очень плохо» - (Т19).

Нередко в интервью респонденты отмечают, что врачи не поощряют такие отношения, когда пациент позволяет себе проявлять активность, задавая много вопросов (Л2), (Т7), (Т25), (Т14). Некоторых врачей раздражают настойчивые расспросы о лекарствах: (Л20).

Типичным является рассказ пациентки о том, что, придя к врачу, высказала предположение о своем диагнозе. «Когда приходишь со своими рекомендациями и советами, …у нас такая система, что пока это немного раздражает. А не надо бы раздражаться. Надо поощрять это. И было так, что я пришла со своими предложениями, а мне сказали, что если вы заранее все знаете, можете вообще к нам не ходить»- (Т14).

А в целом, палитра эмоциональных отношений врача и пациента в полученных нами интервью настолько бедна, что поражает уровень непритязательности некоторых пациентов. «На внимание - то я особенно не обращаю. Ругаться не ругаются и то ладно» - (З2). Вот иллюстрации того, что пациент понимает под хорошими отношениями с врачом: «Мне нравится Федорова, я к ней записываюсь .Она спокойная, все объясняет, «здравствуйте», «до свиданья» - говорит, душа человек. Если к ней талонов нет, вообще не иду. Сильно народу много» (Т23) . Или ответ другого респондента на вопрос о том, в чем выражается хорошие отношения с врачом: «Ну, как - не ругаются (смеется), не выгоняют обратно»(З2).

Нам кажется, что в условиях очередей, больших нагрузок на врачей проблемы эмоциональных отношений врачей и пациентов сегодня отошли на задний план и автоматически не рассматриваются как элемент качества медицинских услуг.

Координация терапевтической и специализированной помощи пациентам

В принципе в работе поликлиник заложена возможность координации обеих видов помощи. Однако, наши данные показали, что новые условия оплаты труда терапевтов и специалистов породили новые виды конфликтов, которые в конечном итоге отражаются на интересах и здоровье пациентов. Причем при одной и той же природе конфликта, стратегии врачей могут быть разнонаправленными.

Так, в одних случаях, респонденты жалуется, что терапевт неохотно дает направление к специалистам, предлагает свое лечение, но оно, как считают пациенты, неэффективно (Т32, Т. 20.).

В другом случае, все происходит наоборот. Терапевт не может подобрать для пациента - гипертоника с ишемической болезнью сердца нужное лекарство и направляет его с этой целью к кардиологу, а тот, в свою очередь, отсылает его назад к терапевту. «И терапевт говорит: «Посоветуйтесь с кардиологом». А кардиолог говорит: «Идите, лечитесь у терапевта». И так вот второй месяц. Такие специалисты как кардиолог, эндокринолог – вообще ни чем не хотят заниматься. Все сваливают на терапевтов» - (Т7).

Один из липецких респондентов, 47 летний бывший военный, считает, что в условиях поликлиники координация терапевтической и специализированной помощи намного слабее, чем, например, в стационарах, и получить ее в условиях поликлиники проблематично. «А я считаю, что должны лечить врачи, узкие специалисты и их должно быть несколько человек для лечения одного. И назначать ему должны не одну какую-нибудь процедуру, и пару-тройку анализов, а комплекс процедур.. . Но в условиях нынешних поликлиник… это невозможно. Экономическое положение сейчас не позволяет. Это должна быть не такая поликлиника, это должен быть центр диагностический» - (Л11). Предпочитая врачей стационаров, респондент объясняет это тем, что у них, в отличие от врачей поликлиник, больше возможностей наблюдать за пациентом: «Потому что, они (врачи) постоянно находятся с больными, постоянно за ними наблюдают» (Л11).

Координация терапевтической и специализированной помощи может адекватно осуществляться при наличии постоянного терапевта, оперативной и технологичной диагностики. Именно эти условия в поликлиниках по известным причинам не соблюдаются.

Платные услуги в поликлиниках

Из материалов наших интервью ясно, что из всех медицинских учреждений, в поликлиниках пациентам меньше всего приходится прибегать к платным услугам. Тем не менее, именно в поликлиниках сосредоточены самые малоимущие пациенты, конечно же, это, прежде всего, пожилые люди. Обсуждая стоимость зубного протезирования в 800 рублей, респондентка из Липецка воскликнула: «Это беспредел!». Их материальные возможности настолько ограничены, что услуги или лекарства дороже 100 рублей являются для них уже препятствием в лечении. Так, 70-летняя женщина после перенесенного инфаркта 2 месяца ждет поступления бесплатного льготного лекарства, хотя оно продается в аптеке за 130 рублей (Т19). Многие пациенты, отказываются от покупки дорогих лекарств в пользу более дешевых, но менее эффективных. Пенсионеры и другие малоимущие пациенты нередко сетуют на то, что врачи не предлагают им народные, натуральные средства, которые для многих из них являются альтернативой дорогих и недоступных лекарств. «У нас традиции русские очень богатые. Фитотерапия. Накопления народного опыта они очень большой слой имеют. Ну, хотя бы не владеть, а как-то подсказывать. Ориентироваться тоже в этом надо» - (Т12).

Такие услуги, как лечение и протезирование зубов, которые и во времена бесплатной медицины, так или иначе оплачивались, - по мнению респондентов просто невозможно получить иначе, чем как платными: «Но в основном вопрос стоит так, что, если ты не платишь, то ты чуть ли не последний подонок. У них такая система выработана, что почти вся анестезия платная. Все пациенты считают, что, если бесплатная, то те будут зверствовать» - (Т30). Школьная учительница прикрывает рот рукой, что бы не были видны плохие или отсутствующие зубы: «Да, у меня не хватает денег, чтобы вставить зубы, нормальные. Я была у врача, мне сказали, если вставить хорошие, вверху мало уже, нужны имплантанты. Каждый стоит 19 тысяч, мне нужны штук 5. Это 100 тысяч и все остальное 50 тысяч… У меня полторы ставки, зарплата 7 тысяч с небольшим, хотя говорят, что зарплата у учителей повысилась Очередь на бесплатные зубы 4 года»- (Т25).

Мы уже говорили выше о том, что федеральный список льготных лекарств постоянно сокращается. Набор диагностических бесплатных услуг сократился до общего анализа крови, рентгена, флюорографии. Биохимия крови, УЗИ – это уже платные услуги. «Здесь запись такая. Я попыталась записаться на УЗИ бесплатно, это невозможно, это конец января. Это было еще в конце ноября. Народу много. Платно, пожалуйста» - (Т20). «Очень большая очередь на УЗИ, поэтому мы все стараемся пройти его платно. А оно ведь дорогое. Очень дорогое удовольствие. Еще биохимия у нас долго очень очередь подходит, недели 2-3.» - (Т9). Все восстановительные процедуры так же платные даже для инвалидов.

Платность приводит к урезанной из-за дороговизны диагностики именно у тех категорий пациентов, которые в ней больше всего нуждаются, потому что у них и заболеваний больше – это пенсионеры и инвалиды: «Если (делать) полностью, я не знаю это, наверное, 600 рублей за все гормоны, а может быть еще и больше. Я не на все сдаю, только на два и еще 200 рублей за УЗИ. Надо еще «кавинтон» принимать, но я его не покупаю» - (Т26).

Кстати, тут нужно заметить, что по оснащенности оборудованием и по нагрузкам на врачей поликлиники, в которых мы проводили интервьюирования, были или самыми лучшими в городе, или не самыми худшими.

Но если элементарная диагностика и процедуры являются платными в силу бедности, то платные талончики за прохождение без очереди является постыдным заработком поликлиник. Это явление получило столь широкое распространение, что администрацию поликлиник можно заподозрить в заинтересованности в очередях. На вопрос интервьюера: «Вы сюда записываетесь заранее?» - респондент отвечает: «А как? Талончики… в основном можно только за деньги. Да, пришел, и без очереди. И то, вот на УЗИ – там даже за платные еще очередь 2-3 человека» - (Т6).

Пациенты иногда вынуждены прибегать к платным талончикам даже в тех случаях, когда могут рассчитывать на обслуживание дежурным врачом без очереди по состоянию здоровья: «Иногда так заболеешь, что срочно нужно к врачу. В очереди стоять нет сил, тогда идешь по платной услуге» - (З7).

Еще одна ситуация, в которой люди вынуждены прибегать к платным услугам, это временное отсутствие полиса обязательного медицинского страхования. Например, в Тюмени и Липецке, пациенты получают полисы ОМС не по месту жительства, а по месту работы. Если человек лишился работы, то одновременно лишился и полиса. Он может получить полис безработного, который периодически нужно возобновлять, пока не найдешь работу. Так как сама процедура получения этого полиса сопряжена с определенной бюрократической рутиной, с необходимостью потери времени, то часто люди ею пренебрегают, не рассчитывая, что могут в это время заболеть. Но тогда их в поликлинике будут обслуживать только платно, как это и произошло с 36-летним жителем Тюмени - (Т16), и сыном нашей респондентки в Липецке – (Л12). А 18-летнею студентку Липецка по студенческому полису (она прикреплена к обслуживанию в нашей пилотной поликлинике) не обслужили ночью со сломанной ногой бесплатно ни в одном травмопункте, и ей пришлось обратиться за деньги в больницу (Л6). Практика выдачи полисов ОМС не по территориальному принципу, очевидно, способствует расширению платных услуг.

О распространенности практик неформальных платежей судить сложно, так как их упоминали немногие респонденты. На вопрос интервьюера о том, в кассу платили или в руки, пациентка молча кивает головой, что означает - врачу. Но потом все же сообщает: «Раньше было 50 рублей врачу, если хочешь в обязательный прием попасть без очереди. Ну, и в зависимости от дохода, кто сколько сможет. Кто не может, будет сидеть в очереди и день и два и три» - (З7). В другом случае, пенсионерка из Липецка, платила в руки за диагностику: «Да, я по первости ходила сюда, платила в кассу, а вот УЗИ делала – платила на руки (Л10).

Сами же респонденты считают эту практику распространенной и почти социальной нормой. «Врачами никто не доволен. Надо что-то куда-то положить, по-русски говоря, сунуть кому-то…По их (врачей) поведению видно, что нужно дать. Видно, что они что-то хотят, а мы знаем, что они хотят. А сколько - это все и везде известно. Смотря, какая болезнь, какой врач – все известно» - (Л15).

«Этому надо противостоять, - говорит пациентка из Липецка: «Потому что, с каждым годом это все укореняется, становится вроде так и положено. И врачи это уже понимают так. Раньше была «клятва Гиппократа», какое-то сознание. А сейчас это все ничто» - (Л15).

«Думаю, что действует уже как норма. Да. И врачи без этого не могут, и мы уже к этому привыкли. Не знаю, как это переломить, это складывалось уже годами, десятилетиями. И если учителю еще как-то стыдно брать, то медику вполне дозволено. У учителя какие-то моральные нормы существуют, а здесь…» - (Л16).

Интервьюеры сталкивались так же с нежеланием некоторых респондентов обсуждать тему, кому предназначалась оплата, в стенах поликлиники. И все же следует отметить, что неформальные платежи в поликлиниках встречаются достаточно редко, возможно, в силу низкой платежеспособности основных потребителей поликлинических услуг.

Основная функция платных услуг – предоставление пациенту выбора шкалы качества диагностики, лекарств, лечения, наконец, уровня профессионализма врачей и персонала. При современном состоянии поликлиник качество платных услуг не отличается от качества бесплатных. Об этом говорят и большинство пациентов, получавших платные услуги в поликлиниках. «Врачи одни и те же» (Л1), оборудование – то же ((З1), (З3), (З5), (Л6), (Т1), (Т20), (Т25). Некоторые пациенты, правда, отмечают, что когда «идешь по платной услуге, отношение лучше» (Л3), (Л6). Но приводятся и случаи, опровергающие это (Т32). Чаще все же, респонденты указывают на более внимательное отношение к пациенту при получении платных услуг в других медицинских учреждениях.

Таким образом, основная функция платных услуг в поликлиниках в настоящее время состоит в повышении доступности получения лечения, диагностики и лечебных процедур в условиях дефицита врачей и оборудования.

Выражают ли пациенты неудовлетворенность обслуживанием?

В ответ на высокий уровень неудовлетворенности пациентов условиями получения поликлинической помощи, а иногда и ее качество, которые выявляют данные интервью, ожидалось большое число жалоб со стороны пациентов. Однако это не так. Данные показали, что жалуются очень немногие пациенты, и делают это в исключительных случаях. Так, из 8 поданных жалоб главному врачу поликлиники (из них в 2 случаях жалоба подавалась одновременно главному врачу и в департамент здравоохранения города и в страховую компанию) в 7 случаях пациенты не получили никакого ответа (Т7), (Т25), (З3), (Л6), (Л12), (Т23), (Т25).

Когда респондентка пожаловалась главному врачу на бюрократические проволочки при получении инвалидности для ее неходячей матери, он ей сказал: «Люди ходят по разным поводам, некоторые хотят телефон домой, некоторые другие выгоды». - Как можно так говорить, если человек совершенно не ходячий.» - (Т25).

В другом случае, респондентка пострадала из-за неправильно поставленного диагноза. «Я написала жалобу главному врачу, ей копию и копию в облздрав. Ни одного ответа до сих пор не получила (Т7).

Респонденты районной поликлиники маленького городка, где все друг друга знают, опасаются жаловаться в любом случае, так как боятся испортить отношения с врачами при отсутствии их выбора. «Бесполезно, зачем обращаться. Я сама работаю... Боюсь испортить отношения. Тут все известно и врачей мало. Но от людей я много слышала и слышала, что, если скажешь - прав не будешь с врачами. С врачами никогда прав не будешь» - (З3).

Еще одна 70-летняя пенсионерка рассказала о жалобе на предпочтение специалистом вызова к платному пациенту во время приема по расписанию. «У нас тогда был один кардиолог. Я пришла к ней на прием, ее долго не было, она ушла на вызов. А когда пришла, то сказала: «Да, буду ходить к тем на прием, кто мне платит». Я вернулась домой и подумала, что я по страховому полюсу имею право попасть на прием. Взяла и позвонила в страховую компанию. А мне сказали: «А Вы бы обратились к другому врачу, если с сердцем плохо. Успокоили бы Вас. Конечно, они мало зарабатывают, поэтому конечно, кто им платят, к тому они и едут». И это и сейчас практика есть такая, когда с приема уезжают» - (Л12).

Только одна пациентка сообщила об эффективности предпринятой жалобы: главный врач дала ей направление к невропатологу, в котором отказала терапевт. Но и она, несмотря на действенность этой меры, сказала, что больше этого делать не будет. «Мне кажется, что здесь все равно как круговая порука. Мне кажется, что я все равно не буду связываться с этим, потому что это все равно потом будет себе в ущерб. Жаловаться - бесполезная трата времени… Потом запомнят, будут говорить - это скандальный человек» - (Т19).

Таким образом, приходится констатировать, что недовольство пациентов медицинскими услугами не является рычагом воздействия на качество услуг, даже в тех случаях, когда они платные (Т32). Респонденты считают бесполезными жалобы в администрацию поликлиник или в другие инстанции.

Ответные стратегии поведения пациентов

Неудовлетворенность пациентов услугами поликлиник более полно выражается в отказе от их посещения. Обеспеченные пациенты уходят в другие медицинские учреждения за платными услугами, менее обеспеченные стараются обращаться в поликлиники в последнюю очередь, на крайних стадиях своих заболеваний.

«Эта поликлиника по месту моего жительства, но я стараюсь сюда не ходить. Потому что не могу сидеть в очередях, это меня очень угнетает. Иной бы раз и нужно сходить на прием, но не иду из-за очередей» - (Т1).

«Да я просто боюсь врачей, если честно сказать. Мне брату 4 диагноза поставили, все разные. А в концовке у него болезнь – совсем другом месте нашли» -(Т16) .

«У меня однажды была температура. Года полтора или два держалась 37,2. Я пила лекарства, антибиотики, чего только не пила и все осталось на том же уровне. Когда я прошла все комиссии, мне сказали: «Ваш организм, наверное, привык к такой температуре, она у Вас считается нормальной». Когда мне сказали, что я здорова, я перестала ходить к врачам. Я стала ходить в храм, я стала верующей»- (Т25).

«Мне сказали, что будут меня готовить к инвалидности по бронхиальной астме, и они меня с апреля по осень держали на лекарствах от бронхиальной астмы. Все анализы по бронхиальной астме я прошла, и эндокринолог меня тоже смотрела. И вот я приехала в эндокринологический центр, они мне мигом назначили все анализы. Подтвердилось, что у меня увеличена щитовидная железа и токсический зоб. Дали мне гормональные препараты, и через месяц кашель прошел, восстановилось давление, а то каждый день вызывала скорую (помощь). И с тех пор я в эту поликлинику не обращаюсь» - (Т7).

«Вот у меня иногда сильно болит голова, никакие таблетки не помогают. Муж говорит: «Иди в поликлинику», а я не иду, потому что знаю, не то чтобы знаю, а у меня заложено уже, что мне там не помогут» - (З10).

«Знаете, что напрягает. То, что мы тратим время и силы, что бы их (услуги) получить, и может в то же время получить некачественные услуги: неправильный диагноз, невнимание. Вот из-за этого не хочется идти в поликлинику, тратить время и силы, чтобы сделать это в холостую» – (Л16).

Вялое выражение достаточно высокой неудовлетворенности работой поликлиник объясняется, судя по всему, их низким статусом в глазах пациентов.

Мнение пациентов о том, что нужно сделать в поликлинике для улучшения ее работы

Респондентам задавался вопрос о том, что нужно сделать в поликлинике для улучшения ее работы. Ответили примерно треть из опрошенных. Из не ответивших треть не задумывались над этим и поэтому затруднились с ответом, еще столько же считали такие размышления бесполезными.

Среди предложений респондентов самым популярным было предложение «разгрузить» поликлиники за счет увеличения числа терапевтов и специалистов.

Вторым по числу упоминаний было предложение увеличить время приема пациента, особенно терапевтами. «Скорее всего, врачам нужно дать больше времени на прием каждого больного. Сейчас они очень загружены. Сейчас много времени уходит на новые формы лекарств, на выписывание рецептов. И доктор не успевает даже пообщаться с больным, потому что ему надо и в компьютер заглянуть и выписать…» - (Т1). «Терапевту нужно обязательно прибавить время. Это очень маленькое время. 12 минут» - ( Т26).

Третьим по числу упоминаний было предложение улучшить отношение врачей и медицинского персонала к пациентам.

Далее следовало предложение увеличить в поликлиниках диагностическое оборудование. Особенно часто упоминалось ультразвуковое оборудование и для проведения биохимии крови: «На данный момент, единственное, что надо улучшить – это УЗИ. То ли 2 аппарата поставить, то ли что. Очень большая очередь на УЗИ, поэтому мы все стараемся пройти его платно. А оно ведь дорогое» - (Т9).

Мнение больных диабетом выразила пациентка из Липецка: «Вот что бы мне хотелось предложить. Инстулино-зависимых, чтобы их без очереди принимали, потому что у нас уже все определено, только один инсулин выписать, вот что мне хотелось бы. А то идут и на анализы, и первично, и со щитовидкой, а мы сидим, как прокаженные» – (Л14).

В Липецке и в Тюмени во всех пилотных поликлиниках на разных стадиях завершенности проходил ремонт, который вызывал у пациентов и одобрение «красиво, чисто», и критику. «Вот они сделали ремонт – очень хорошо. Но – душно, никакой вентиляции нет. Заделали все пластиком, красиво, но…дышать нечем!» - (Л12). «По-моему, надо другое помещение, в – первую очередь. Что это такое - в жилом здании закуток какой-то. Поликлиника должна быть поликлиникой. С этого все и начнется. Будет оборудование, и врачи будут» - (Т15).

Недавно сделан ремонт и в районной сельской поликлинике, однако и здесь не все учли. Пациент, живущий рядом с поликлиникой, жалуется на то, что его парализованная жена, лишена возможности ее посещать, так как не сможет без лифта подниматься на второй этаж. «Строили, а не придумали, какой-нибудь подъемник» - (З2).

Мнение молодых пациентов выразила 24-летняя пациентка из Тюмени, которая считает, что в первую очередь нужно: «Автоматизировать процесс поиска чтобы у них все компьютеры были объединены в какую-то общую сеть, и информация была доступна каждому врачу, определенному кругу людей» - (Т32).

А в целом, радикальное улучшение первичной медицинской помощи, по мнению пациентов, зависит не от работы конкретной поликлиники, или местной администрации, а от направленности социальной политики государства. «Прежде всего, это связано с экономическими вопросами. Потому что, в сравнении с развитыми экономическими странами, у нас из бюджета на медицину выделяется очень мало средств. Не очень у нас эффективное здравоохранение» - (Л9).

Исследование проведено в рамках проекта «Support to the development of primary health care facilities at federal and municipal levels»

1 Доход респондентов оценивался по шкале: 1- денег хватает от заплаты до зарплаты; 2 – на продукты денег хватает, но покупка одежды и обуви вызывает затруднения; 3 – денег в основном хватает, но для покупки предметов длительного пользования приходится занимать; 4 – достаточно, что бы купить ТВ или холодильник, но не достаточно, чтобы купить машину или квартиру; 5 – ни в чем себе не отказываем.

2 Здесь и далее в скобках дается начальная буква место проведения (Л-Липецк, З-сельская поликлиника, Т-Тюмень) и порядковый номер интервью